本文原载于《中华创伤杂志》年第11期
脊髓损伤是一种严重的中枢神经系统创伤，常造成患者四肢瘫、截瘫等严重后果，具有致残率高、预后差的特点[1]，是尚未解决的世界性医学难题。目前临床上对脊髓损伤伤情程度的评估、针对性治疗及预后判断的方法均十分有限，学界对已有的一些治疗方法也尚存较大的争议。对上述问题的深入探讨，有助于提高脊髓损伤救治的精准诊疗水平，促进脊髓功能最大限度恢复，降低伤残率或伤残程度，从而提高患者的生存率及生活质量。现就脊髓损伤的科学评估及临床治疗中存在的问题探讨如下。
1 脊髓损伤的评估
1.1 美国脊髓损伤协会(ASIA)残损分级评估
脊髓损伤的严重程度与预后密切相关，脊髓损伤的评估对于判断预后、制订恰当的治疗康复计划和评价治疗效果具有非常重要的意义。基于体检的多种神经功能评估量表是临床上脊髓损伤诊断及治疗方案制订的基本依据，临床上最为常用的是ASIA残损分级——简明损伤定级(AIS)。脊髓损伤神经学分类国际标准(ISNCSCI)第7版更新了脊髓损伤的国际标准体检方法[2]，详细描述了感觉功能和运动功能检查、神经平面确定的具体方法，特别是明确了ASIAB和ASIAC的区分，在必要时可使用非关键肌进行评定，同时也强调了ASIAC和ASIAD的区分。在针刺觉检查时，如果存在不确定性情况，应根据10次检查中的8次结果正确为判断标准，提高诊断的准确。
尽管ISNCSCI和ASIA残损分级非常详细地明确了检查内容和方法，但由于量表的评估项目较多，加上使用该量表的临床医师、康复医师、研究人员等人群的不同，仍有研究指出评估量表的敏感性和可靠性不足，特别是不同临床医师在AISAB和AISAC的评估一致性方面。也有研究指出，在损伤后24h应用ASIA分级的可靠性不足，而损伤后72h则较为可靠[3]。由此可见，应该在使用该量表前对临床医师进行相关的系统化培训[4]，以提高评估的准确性和一致性。
1.2 影像学评估
CT和MRI检查是脊柱创伤及脊髓损伤中最为常用的影像学检查手段。MRI对于软组织分辨具有独特优势，使得其成为脊髓损伤影像学检查的首选。MRI不仅可分辨脊髓水肿、挫伤、横断损伤，还可显示髓内出血[5]。脊髓水肿、挫伤节段的长度与初始神经损伤的程度具有一致性，而髓内出血和脊髓横断则提示预后不良。特别是MRI上发现的髓内出血，对于脊髓损伤的预后判断具有重要的意义，有研究表明，冠状位上10mm的髓内出血可作为完全性脊髓损伤的预测指标[6]。
尽管MRI具有上述优势，但传统MRI不能显示损伤后脊髓白质纤维束的情况。弥散张量成像(diffusiontensorimaging,DTI)是一种特殊的成像技术，通过相关扩散张量参数包括表观扩散参数(ADC)、各向异性分数(FA)等能够分辨损伤白质纤维束纤维结构的改变，DTI还能够显示损伤节段以上的扩展性损伤范围，而传统MRI检查可能无法检出该损伤[7]。功能MRI(functionalMRI,fMRI)是利用MRI显示神经元活动和相关血流动力学改变的影像学技术，利用fMRI可反映脊髓损伤后神经血管伴行性反应及血流动力学反应变化的具体情况。fMRI在功能上可作为结构性MRI的良好补充，能显示损伤后上下相邻脊髓节段神经活动和神经传导路等功能性改变[8]，是脊髓损伤后神经组织功能改变的直接体现，将有可能成为临床判断脊髓损伤严重程度及其预后的有力手段，有效促进脊髓损伤的诊断和治疗的革新。
2 脊髓损伤治疗中存在的争议
2.1 大剂量甲基强的松龙(methylprednisolone,MP)治疗
糖皮质激素具有显著的抗炎作用，MP最早在脊髓损伤动物实验中被证实具有减轻继发性脊髓损伤、保护神经的功能。自上世纪90年代，MP被越来越多地应用于急性脊髓损伤的临床治疗。特别是随着美国国家急性脊髓损伤研究(nationalacutespinalcordinjurystudy，NASCIS)Ⅱ期临床试验的开展[9]，研究结果表明MP对脊髓损伤治疗可获益，脊髓损伤后早期大剂量MP冲击疗法开始成为一种标准化和推荐的治疗方法。但同时也有大量研究质疑该临床试验的设计及统计学存在问题。NASCISⅢ期临床试验结果支持脊髓损伤后3h应用MP，且仅需维持24h，而3～8h应用则应维持48h[10]。该研究同时指出，MP给药组和对照组在运动功能恢复上的差异仅在治疗后6周和6个月时存在统计学意义，而随访1年时功能独立性评估(functionalindependencemeasure，FIM)并无显著差异[11]。同时，NASCISⅡ和Ⅲ及其他大量研究均报道了大剂量MP治疗脊髓损伤存在的明显不良反应，包括消化道出血、感染、肺栓塞等。
国外学者将NASCISⅡ、Ⅲ期试验的结果再次转换成原始数据并给予分析，结果表明，无论NASCISⅡ期还是NASCISⅢ期试验，均不能证实MP治疗的有效性，指出MP不应该被当作急性脊髓损伤后的标准化治疗，也不应被建议使用[12,13,14]。损伤后24h使用大剂量MP仍应当作为试验性治疗方法，而不建议使用MP48h的治疗方法。年美国神经外科协会/神经外科医师大会发布的急性颈椎和脊髓损伤治疗指南[15]，不推荐把MP作为急性脊髓损伤的治疗方法，并指出以往Ⅲ类证据性研究得出不尽一致的结果，其治疗效果可能是选择偏倚或偶然性事件，但有Ⅱ类和Ⅲ类证据支持该治疗会明显增加消化道出血的风险。目前仍有大量神经外科医师将MP应用于脊髓损伤的治疗中。德国的一项调查发现，55%的脊髓损伤治疗机构仍在使用MP，其中73%属于经常使用，而10%使用MP是依据NASCISⅠ结果，43%依据Ⅱ，33%依据Ⅲ[16]。与此不同的是，脊髓损伤专业治疗机构中，使用MP的频率明显较低，且无NASCISⅠ期用法。
对于大剂量MP治疗能否改善脊髓损伤患者的远期生存质量，其中最重要的是运动功能恢复问题，以及究竟是获益较多还是并发症带来的危害更大，很多学者进行了跟踪研究。近期，加拿大一项关于急性脊髓损伤应用MP治疗的系统回顾和荟萃分析研究[17]共纳入4项随机对照试验和17项观察性研究，结果表明MP治疗并不能促进急性脊髓损伤患者远期运动功能的恢复，虽然研究同时指出该结论的信度偏低；但研究结果支持不应把MP作为常规推荐治疗方法，与目前的指南建议相一致。另外，该分析中纳入的观察性研究数据支持MP治疗明显增加消化道出血的风险。
目前，MP不应再作为急性脊髓损伤的常规治疗方法，同时也不推荐使用，而仅仅只能作为一种选择性治疗来看待，临床应用时应慎重考虑。
2.2 手术减压的时机问题
创伤性脊髓损伤后骨折、脱位、脊髓水肿、出血等因素造成髓内外压力升高，加重继发性脊髓损伤反应，导致神经功能损害扩大。动物实验证实，脊髓减压可显著提高脊髓损伤后动物运动功能的恢复[18]。虽然有部分研究表明，减压在临床脊髓损伤治疗中效果不明确，但目前减压治疗仍是脊髓损伤外科治疗中的重要手段。关于减压的时机问题一直是争论的焦点。一部分国外研究表明，损伤后早期手术减压治疗效果不明显，这些研究中早期减压时限是损伤后72h。也有系统性回顾分析表明，伤后24h内进行减压可提高脊髓损伤患者的疗效[19]。国内有较多研究也支持早期减压治疗可改善患者运动和感觉的ASIA评分，改善患者的预后[20,21]。
Fehlings等[22]的研究把损伤后24h作为早期手术减压的时限界定，并针对早期减压能否提高脊髓患者远期运动功能的问题，在北美进行了6家医疗机构的多中心随机对照试验，共纳入例急性脊髓损伤患者，例为早期减压组，例为延迟减压组，在伤后6个月进行ASIA残损分级。结果ASIA分级改善至少2个等级的百分比早期减压组为19.8%，而延迟减压组为8.8%。研究表明，早期减压(伤后24h内)可安全实施，并且与运动功能改善相关。尽管上述大样本多中心随机对照研究为早期减压提供了有利支持，但该研究同时也指出一些存在的不足，比如早期减压组患者年龄平均值较延迟减压组偏小，且脊髓损伤的ASIA分级较延迟减压组程度更重。根据脊髓损伤疾病发展特点，脊髓损伤后死亡发生的高峰期在72h内，因此实际临床治疗中，还要考虑患者的生命状态，在安全的前提下进行手术。
目前，随着脊髓损伤早期救治理念的普及，以及更好生命支持的实现，脊髓损伤早期的救治成功率有一定提高，也为早期手术创造了一定条件。因此，在综合评估脊髓损伤患者的基础上，权衡手术治疗的风险和效益，在安全的情况下进行早期手术减压或能提高脊髓损伤患者的疗效。但关于早期手术时限的界定及其治疗效果，尚需更广泛的多中心、前瞻性随机对照研究明确。
综上所述，脊髓损伤仍是目前临床尚未解决的神经创伤难题，尚无确切有效的治疗手段。相信随着对脊髓损伤的深入认识，以及影像学等评估手段的不断革新，脊髓损伤的诊治将有望获得突破性进展。
“参考文献略”
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