QA：期待您的答案（临床症状）
医院东院重症医学科刘莎译
重症行者翻译组
1.你被叫去评估一位64岁的男子，3天前该男子行了心脏移植手术。患者的妻子陪床，描述了患者有2分钟的癫痫样症状，随后是持续的意识不清。患者生命体征无明显变化，神经学检查显示为左侧偏盲，但其他方面无局灶性病变。当天的基础化验检查也无特殊。获得大脑的磁共振成像（MRI），结果如下：
以下哪项是最可能的诊断?
A.低镁血症
B.后部可逆性脑病综合征
C.蛛网膜下腔出血
D.进行性多灶性白质脑病
E.病毒性脑炎
2.一名42岁的妇女从楼层被转移到重症监护病房(ICU)。主要团队担心她精神状况恶化和可能失去气道保护能力。她的病例显示，她在两天前因弥漫性腹部肿胀入院。计算机断层扫描(CT)显示腹水，以及与恶性肿瘤有关的卵巢肿块。在最初的检查中，她明显易怒，但对声音有适当的反应。生命体征显示体温38.8℃，心率bpm，血压/75mmhg，呼吸频率20次/分钟，脉搏血氧测定98%。从她丈夫那里追问病史提示，她在入院前有两周的幻觉和咂嘴史。她只服用舍曲林治疗抑郁症。以下哪项是治疗中最合适的下一步？
A.经胸超声心动图，使用阿霉素。
B.治疗性穿刺术，开始使用乳果糖。
C.使用氟哌啶醇，停用舍曲林。
D腰椎穿刺，启动甲基强的松龙
3.一位32岁男性，因蛛网膜下腔出血行前交通动脉瘤栓塞术，术后入ICU。他使用头孢唑林预防脑室外引流感染。术后第六天，他出现腹泻，体温38.8°C。关于发热，下列哪一项是不正确的？
A、早期给予对乙酰氨基酚治疗可能的感染引起的发热可减少住ICU天数
B、发热可增强免疫细胞功能，抑制病原体生长，提高抗菌药物的活性
C、老年人发热的能力受损，老年人的基础体温低于年轻人
D、37℃以上每升高1度，氧气消耗量就增加13%
E、对乙酰氨基酚在脑中被p细胞色素系统氧化，这种氧化形式抑制环氧合酶的活性
4.7月4日周末，一名50岁的男子遭遇摩托车事故。他在现场接受了心肺复苏(CPR)，直到紧急医疗服务到达，医院的过程中恢复了自主循环。他接受了去骨瓣减压术和硬膜下血肿清除术，目前已在重症监护室恢复了2周。他仍在插管，并接受持续脑电图(EEG)监测。尽管停用了镇静剂，但他还没有恢复意识。会诊的神经科医生要去度假了，他要求你今天做一个检查，并记录一份昏迷的评估。患者间歇性睁眼，双侧上肢无目的活动，咳嗽、呕吐反射强烈。脑电图显示δ波，没有睡眠模式的证据。以下哪一项是最有可能的诊断？
A、全身麻醉
B、昏迷
C、脑死亡
D、植物状态
E、微意识状态
5.一位71岁的女性表现为2周的进行性麻木、刺痛和双下肢无力。磁共振成像显示如下所示。关于这种病变的诊断和治疗，以下哪一项是正确的？
A、地塞米松减轻神经损伤和脊柱疼痛
B、放疗对肾癌、甲状腺癌、非小细胞肺癌和胃肠道癌非常有效
C、脊柱不稳时禁止手术
D、如果对钆过敏，应进行CT脊髓造影
E、由于脊椎转移，颈段最常累及脊髓压迫
6.你在飞往夏威夷的航班上，有人需要医疗救助。一名75岁的男子在试图走回洗手间时摔倒在过道上。病史是从陪伴他的儿子那里获得的。他提供了糖尿病和甲状腺功能减退的病史。患者探亲回家后，由著名的痴呆症专家进行评估。儿子无法说出诊断结果，但他记得最近的核磁共振显示“腔室扩大”。“病人抱怨着说在这次飞行中已经上了五次厕所。以下哪项是最可能的诊断？
A.酒精中毒
B.阿尔茨海默病
C.常压性脑积水(NPH)
D.糖尿病周围神经病变
E.帕金森病
7.一名49岁的女性因神经系统功能下降需要进行气管插管。快速顺序诱导氯胺酮毫克和琥珀酰胆碱毫克，可迅速确保气道安全。值班的神经外科医生正在打电话，要求解释为什么颅内压(ICP)升高到27mmhg。氯胺酮的预期生理作用是什么？
8.一名34岁男子在狱中的篮球比赛中头部受到钝器伤，影像学显示右侧巨大硬膜下血肿，中线移位8mm。病人被插管，刺激时他的眼睛不睁开，他没有语言反应，疼痛刺激时四肢伸展，他的瞳孔散大固定。关于钩回疝，下列哪一项是正确的？
A、经常出现库欣三联征（乳头水肿、高血压、心动过缓）
B、对侧瞳孔反应性在中脑受累时保持完整
C、瞳孔扩大、眼向下和眼向外偏斜反映同侧颅神经Ⅲ型麻痹
D、中脑脊髓丘脑束受压可导致偏瘫
E、小脑幕下疝早期无前庭-眼反射
答案
1.正确答案：B
理论基础：
后部可逆性脑病综合征（PRES）是一种神经系统疾病，表现出一系列自然可逆的体征和症状。然而，由于可怕的并发症，例如颅内高压，脑出血，局部缺血或癫痫持续状态，通常需要重症监护监测和治疗。在影像学上发现血管性水肿的特征有助于诊断。通常，这是大脑顶枕区域的对称分布，如上面的液体衰减倒置恢复（FLAIR）序列所示。
PRES多见于高血压急症患者；然而，在30%的病例中，血压正常或仅有轻微升高。外源性毒素可诱发内皮功能障碍，易患该综合征。实体器官移植中的免疫抑制物和钙调神经磷酸酶抑制剂(如他克莫司)与PRES的发生有关。
低镁血症(A)在PRES中很常见，然而，在正常的实验室条件下，它不太可能导致该患者的事件发生。虽然他的表现可能与蛛网膜下腔出血(C)一致，但MRI并不支持这一诊断。进行性多灶性白质脑病（D）是由JC病毒在免疫功能低下的患者中引起的罕见综合征，MRI可显示弥漫性白质脱髓鞘。在术后即刻发生，这是一种不太可能的病因。最后，病毒性脑炎(E)在MRI上也可以产生脱髓鞘病变，根据病毒病原学的不同，这些病变局限于大脑的不同区域，单纯疱疹病毒(HSV)典型的累及颞叶。然而，临床情况并不提示有病毒前驱症状或感染症状。
2.正确答案：D
理论基础：
抗NMDA（NMDA受体）脑炎是自身免疫性脑炎最常见的形式。它通常表现为具有精神特征的副肿瘤综合征，包括行为改变，如躁动、幻觉、妄想和紧张症。患者还可能出现面部和四肢运动异常、言语和记忆问题、意识水平下降和自主神经不稳定。抗体是针对NMDAR的谷氨酸NR1亚基形成的。这与卵巢畸胎瘤有很大的联系，58%的年轻女性被诊断出卵巢畸胎瘤。在脑脊液（CSF）中可以检测到抗体来做出诊断。初始治疗包括全身糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。
这个病人的最终治疗方法是切除肿瘤。由于担心发展成心肌病，在开始使用阿霉素(A)之前要做经胸超声心动图检查，但对于精神病患者来说，这并不是一个紧急的解决方案。这里的腹水很可能继发于恶性病程，而不是起源于肝脏(B)，因此排除乳果糖作为一种很好的治疗选择。她确实表现出迟发性运动障碍的特征；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，如舍曲林，则不会导致这种情况。氟哌啶醇(C)的治疗可能会进一步加重迟发性运动障碍的症状。
3.正确答案：A
理论基础：
早期给予对乙酰氨基酚治疗可能的感染引起的发热并不影响ICU住院天数。Young等人于年发表的一项研究将已知或疑似感染的发热ICU患者随机分为两组，每6小时静脉注射1克对乙酰氨基酚或安慰剂，直至出院、退烧、停用抗生素或死亡。主要结果是从随机分组到第28天的无ICU天数。两组间差异无统计学意义(P0.05)。尽管如此，有证据表明，早期治疗发热可减少血管升压药剂量，降低需要机械通气的败血症患者的死亡率。
发热具有许多病理生理效应，包括增加氧耗(D)、增强免疫功能、增强抗菌活性和抑制病原体生长(B)。老年人基础体温较低，发热能力受损（C）。对乙酰氨基酚是治疗的主要药物，其作用机制是抑制环氧合酶。在P系统(E)代谢后，氧化形式在大脑中具有活性。
4.正确答案：D
理论基础：
下表概述了昏迷和全身麻醉恢复阶段的主要特征和区别。
脑干反射和脑电图活动与脑死亡(C)不一致。眼球运动的存在排除了全身麻醉和昏迷(A，B)。虽然他插管了，但我们不能根据提供的信息推断呼吸机依赖。无目的运动的存在，加上脑电图上没有睡眠-觉醒活动，排除了微意识状态的诊断(E)。这临种床表现最符合植物人状态。
5.正确答案：A
理论基础：
肿瘤常发生脊柱转移，当肿瘤扩展到硬膜外间隙时，脊髓就会受到压迫。诊断是通过影像学证实的，钆磁共振成像是诊断脊髓压迫的金标准，灵敏度高达%。当不使用造影剂时，肿瘤仍可被发现（D）。对于不能接受MRI检查的患者，CT脊髓造影是次佳选择。胸段、腰段和颈段受压的比例分别为60%、25%和15%(E)。
恶性脊髓压迫症的治疗方向是缓解和治愈。糖皮质激素已被证明可以减少神经损伤和疼痛（A）。对于淋巴瘤和骨髓瘤等对辐射敏感的血液肿瘤，放射治疗是一个很好的选择。相反，非小细胞肺癌、肾癌、甲状腺癌和胃肠道癌，以及肉瘤和黑色素瘤，都具有相对的放射抵抗力，通常需要手术治疗(B)。放射疗法不是治疗脊柱不稳的有效方法，因此应进行手术矫正（C）。
6.正确答案：C
理论基础：
题干中提供的信息有限，无法做出明确的诊断。关键因素包括推测的痴呆，步态不稳，尿频和提示脑室扩大的MRI。这些符合典型的NPH三联征(C)。诊断通常需要认知评估、MRI、腰椎穿刺，并排除步态和泌尿功能障碍的其他原因。周围神经病变可以解释步态和尿路问题以及糖尿病史，但可能无法解释MRI和认知结果(D)。酒精中毒可以解释频繁上厕所和步态不稳；然而，这不太可能解释他的慢性问题（A）。
痴呆症的鉴别应包括阿尔茨海默病和帕金森病。事实上，阿尔茨海默氏症比NPH更常见。阿尔茨海默病患者可同时存在步态障碍和尿失禁；然而，它们通常被解释为其他原因。阿尔茨海默病的特点是，痴呆先于这些发现(B)。帕金森病可在病程后期出现痴呆。典型的运动表现包括震颤、运动迟缓和强直，但也可表现为步态不稳定和尿失禁(E)。同样，脑室扩大使NPH比这些原因更容易导致痴呆。
7.正确答案：B
理论基础：
氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，具有解离作用，可用于在插管情况下提供快速麻醉，静脉注射剂量通常为1至2毫克/千克。当作为唯一的诱导剂使用时，它可能通过交感神经刺激增加脑血流量和颅内压（B）。传统上，这种效应证明了颅内高压患者使用其他麻醉剂的必要性。交感神经刺激也能维持或增加诱导后的平均动脉压，前提是患者的儿茶酚胺储备没有耗尽。其他显著的影响包括支气管扩张和恶梦。
8.正确答案：C
理论基础：
大脑中不断扩大的肿块病变会导致大脑的侧向和向下移位。中线结构水平移位8mm与意识受损有关，移位11mm通常与昏迷相一致。在钩突综合征中，侧向力会导致颞钩的不对称突出。同侧动眼神经(CNIII)移位和伸展，导致瞳孔扩张，眼球向下和向外偏斜(C)。
随后，对侧瞳孔反应性可能因中脑损伤而丧失(B)。偏瘫发生在皮质脊髓束受压，而不是脊髓丘脑束(D)。在脑干受压之前，前庭-眼反射在早期是存在和正常的(E)。临床上，这些患者出现库欣三联症(高血压、心动过缓、呼吸不规律)中所确定的颅内压升高的症状。乳头水肿与颅内压升高一致，但不是三联症(A)的一部分。
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