双下肢无力、麻木......持续恶化，看推理高手如何查明真相原创刘青山医学界神经病学频道收录于话题#神经档案室83个内容
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今天给大家介绍一个需要一定推理能力的病例，希望对各位读者有所脾益。患者为57岁男性，临床表现主要有进行性双下肢无力、麻木/感觉异常、步态不平衡、尿潴留和便秘[1]。
Valsalva、皮质类固醇和腰椎穿刺后，为何症状加剧；
怀疑硬脑膜动静脉瘘（sDAVF），DSA却显示阴性；
脑脊液检查单纯疱疹病毒2（HSV2）阳性，为何抗病毒治疗后仍在恶化；
……
基本情况
57岁男性，五年前患有蛋白质S缺乏症和左腿深静脉血栓（DVT），在左股DVT复发情况下，接受阿哌沙班治疗3周后出现进行性双下肢无力、麻木/感觉异常、步态不平衡、尿潴留、便秘。
两周后，患者发生了一起低速机动车事故（追尾）。在接下来的两个月里，由于这些症状逐步恶化而入院。
神经学检查显示双侧髋关节屈曲4+/5，左膝屈曲4+/5，痉挛，髌骨反射活跃，双侧Babinski征，腰部以下针刺、温度和振动感觉减弱，步态不稳，行动需要借助拐杖。
脊柱MRI显示胸中纵行T2高信号病灶延伸至圆锥，伴有模糊的全息强化（图1A-D）。MRI表现为非特异性T2高信号。
由于担心特发性炎症和功能下降，患者接受了静脉注射甲基强的松龙，每天1g，连续三天，注射后病情恶化。
图1：初始和随访磁共振检查[1]
首次表现后约4个月（A-B）和12个月（C-E）的MRI表现显示，在矢状STIR（A.b,C.b）上，贯穿中央脊髓（A.a,C.a），持续的纵向广泛T2高强度信号从T6-T7延伸至圆锥，伴有细微的血流空洞（C.b）。矢状（B.b,D.b）和轴向（B.a,D.a）t1加权成像T8-T9至圆锥的模糊整体钆增强。T1加权造影后轴位（E.a）和矢状位（E.b）马尾钆增强。轴向图像（A.a,B.a,C.a,D.a）分别摄于T10-T11和L4。
▌需要考虑的问题：
1.解剖学定位何处？
2.鉴别诊断考虑哪些疾病？
定位诊断
伴有上运动神经元（UMN）体征的下肢运动功能障碍提示在T1以下双侧皮质脊髓束受累[2]。
腰部以下的感觉水平（L1）提示在T10附近有损伤，脊髓丘脑束的纤维在背外侧束交叉的地方上升约3个节段。
所有感觉模式的破坏提示相对较大的中央脊髓损伤，包括脊髓丘脑和背柱束[2]。
步态失衡可能是由于下肢本体感觉信息沿脊髓-小脑和薄束传导受损所致[3,4]。
膀胱和肠道的括约肌功能障碍是由于这些器官的扩张传入反馈中断造成的，而这些器官通常会触发排尿[3]。最常见的表现为排尿迟缓和便秘[4]。
脊髓内（但不是硬膜外）脊髓损伤常见的绞窄性（中枢）疼痛，与脊髓丘脑和背柱束功能障碍有关[4]。
鉴别诊断
从发病到最严重阶段，影像学特征有助于缩小脊髓疾病的诊断范围。尽管患者有遗传性血栓形成倾向，但脊髓梗死不太可能超过12小时才到最严重的程度，在轴位或邻近椎体梗死，也不会出现T2高信号的“猫头鹰眼”征[5]。
同样，影像学上没有扁平的“煎饼状”强化椎间盘或脊椎狭窄、肿瘤或血肿，排除了压迫性脊髓病的可能性。
多发性硬化（MS）、水通道蛋白-4（AQP4）-IgG阳性的视神经脊髓炎（NMOSD）和MOG抗体病（MOGAD）相关性脊髓炎最严重的时候通常在1~21天内[6]。
虽然我们的患者有脑室周围和脊髓病变（空间播散），但脑室周围病变在外观上不是“Dawson手指”，脊髓病变是纵向广泛的中心性病变，对MS来说是不典型的[7]。
AQP4-IgG、NMOSD和MOGAD均可表现为纵向广泛性脊髓炎。然而，AQP4-IgG阳性的脊髓炎与严重的功能障碍（如截瘫）、紧张性痉挛和斑片状或环状强化有关，而MOGAD通常影响中央灰质（H征），影像学上有微弱或无强化。
自身免疫性结缔组织病（如结节病、白塞病、狼疮、干燥综合征）不太可能没有全身症状[6,8]。
神经结节病可引起纵向广泛的病变，但病变倾向于强烈强化，且偏向背侧软膜下和中央管（三叉齿征）。核酸检测和血清学可能在感染性脊髓炎的诊断中起重要作用。副肿瘤性脊髓病罕见，且往往会引起影像学上的侧方或背侧束特异性信号改变（束病变）[6]。
症状进展超过21天提示代谢性脊髓病（如B12、铜、维生素E缺乏）或sDAVF[6]。
UMN锥体体征和感觉性共济失调可能提示由B12或铜缺乏引起的亚急性联合变性。
但是，轴位T2成像上没有背侧倒“V”形征或侧束受累[9]。对于进行性下胸椎脊髓病累及圆锥，伴有或不伴有T2低强度血流空洞，激素治疗后病情恶化的老年患者，考虑到早期干预消除瘘管可改善预后，必须通过脊髓血管成像检查sDAVF。
下一步该如何评估与管理？
最初的数字减影血管造影（DSA）显示sDAVF阴性。脑脊液检查显示白细胞（WBC）1/l，红细胞（RBC）4/l，血糖正常（57mg/dl），蛋白轻度升高（55mg/dl），无寡克隆区带，细胞学和流式细胞术阴性。
注意到腰椎穿刺后病情明显恶化。脑脊液单纯疱疹病毒2型聚合酶链反应（HSV2PCR）阳性，接受阿昔洛韦静脉注射治疗2周，而后口服伐昔洛韦2周。
对HSV1、水痘带状疱疹病毒（VZV）、西尼罗河病毒（WNV）、肠病毒、伯氏疏螺旋体、人类免疫缺陷病毒（HIV）、抗核抗体、髓过氧化物酶抗体、蛋白酶3和狼疮抗凝剂的实验室检查均呈阴性。B12（mg/dl）、叶酸（11.6mg/dl）和维生素D（23.6mg/dl）均正常。
7个月后，患者因瘫痪加重（右侧4/5，左侧4+/5，UMN分布）、步态不平衡（需要助行器）、下肢感觉障碍和麻木加剧以及明显的尿潴留和便秘而再次入院，并因劳累而加重。
影像学检查结果除了马尾增强（图1I-J）和细微的血流空洞（图1F），还显示了下胸部/圆锥病变（图1E-H）。
神经传导检查和肌电图均正常。开始使用坦索罗辛和非那雄胺来治疗尿潴留，肠道疗法治疗便秘。脑脊液再次检查显示黄色，RBC/l，无WBC，蛋白升高（70mg/dl），血糖正常（64mg/dl）。
脑脊液中再次进行HSV2PCR检测、血清AQP4和MOG抗体检测、副肿瘤性自身抗体监测均为阴性。但是病情持续恶化（例如，3/5的下肢无力，呈UMN分布）。
还有哪些额外的诊断考虑？
Elsberg综合征（ES）于20世纪30年代首次报道，是一种与单纯疱疹病毒（HSV-2）和疱疹病毒（VZV）感染相关的脊髓神经根炎[10]。由于病毒清除迅速，发病后3-14天核酸检测检出较高，取脑脊液较晚时，以HSV和VZVIgG指数或IgM为准[11]。
Savoldi等人定义了ES的诊断标准，并建立了排除标准（如T9吻侧脊髓炎），以将ES与其他相似疾病区分开来。在疑似ES并确定替代诊断的患者中，例中有41例（19%）患有血管性脊髓病（sDAVF和梗死）[11]。
但是，在患者身上发现了可能反对ES诊断的危险信号。
一是患者没有疱疹病史，没有脑脊液过多，抗病毒治疗反应不足；
二是有先后顺序而非同时发生的神经根和脊髓强化，胸部病变位于T9吻侧，连续而非间断延伸至圆锥。
由于这些危险信号和对sDAVF的高度怀疑，我们建议复查血管造影。
由于存在围手术期风险（如阿哌沙班出血风险），最初首选脊髓MRA，显示从T10到T11的右背髓周静脉扩张（图2A-B）。复查DSA显示右侧T10sDAVF（图2C），经DynaCT（图2D）证实。
考虑到瘘管位置和缺血性并发症的风险，血管内栓塞可能是一种安全性不太好的选择。瘘管显微手术断开成功，无并发症（图2E-G），术后3周，住院康复后运动/步态、括约肌和感觉功能明显改善。
图2：脊髓血管成像和显微外科瘘管闭塞[1]
脊柱MRA在矢状位（A，箭头）和冠状位（B，箭头）上显示T10至T11的右背髓周静脉扩张。右T10神经根动脉DSA显示瘘管（C，单箭头）导致脊背静脉动脉化（C，箭头）。在右T10对比剂注射时动态CT显示相似的结果（D）。术中近端动脉化静脉离开瘘管（E，箭头）和脊髓后方充血的动脉化静脉的图像。术中经静脉注射吲哚青绿（ICG）显示脊髓后静脉（F）早期动脉充盈。ICG注药成功切断瘘管后，不再显示早期动脉化静脉（G）。
讨论
sDAVF源于神经根网膜动脉和静脉之间获得性动静脉连接，导致静脉动脉化、静脉高压、静脉淤滞和脊髓缺血[5]。而Valsalva、皮质类固醇和腰椎穿刺可能通过升高静脉压而加重缺损[5,12]。
治疗方法主要是血管内栓塞治疗（80%有效）或瘘管显微手术中断（98%有效）。
早期治疗可能会改善或稳定神经功能缺损。治疗前的临床严重程度一定程度上可以预测结果[5]。
DSA是sDAVF诊断的金标准，但它并不完美。在一项研究中，80名患者中有53名（66%）sDAVF诊断延迟，其中19%的患者既往血管造影结果正常[13]。
节段性动脉粥样硬化和静脉血栓或血管痉挛可能会对血管造影sDAVF检测产生负面影响。创伤[5]或局部静脉闭塞[4,14]可能导致瘘管的发生。如果患者发病于创伤前几周，则提示为非创伤性病因。
静脉闭塞造成的流出中断可能会扩大原有的血管通道，导致瓣膜功能不全和持续的动静脉分流，即使在血栓溶解后也是如此。静脉缺血和血管扩张也可诱导促进侧支循环的血管生成因子、血管内皮生长因子（VEGF）和缺氧诱导因子-1（HIF-1）的释放[15]。
惰性HSV2血管病变是否促进sDAVF的发生尚不清楚。但是，病毒PCR的阳性预测价值不理想[16]。脑脊液中病毒核酸的检测可能与神经功能障碍无关。
早期识别影像学特征，有助于改善患者预后。在一项对44例sDAVF和脑实质内强化患者的研究中，19例（43%）表现出“缺失片段”征，该征象定义为全脊髓强化长段内至少有一个非强化区域[13]。然而，该患者检测到的是T2高强度和增强的长度不匹配，而不是“缺失片段”征。在病变的非增强部分，更好的对比度有利于发现这一结果。
有研究显示，脊髓MRA可显示扩张的髓周静脉，有助于间接定位瘘管，灵敏度为80%-95%[5]。对于该患者，脊椎MRA的作用是帮助我们在一个节段内定位瘘管的水平和侧向。
参考文献：
[1]AlkabieS,TanweerO,HuttonGJ,etal.ClinicalReasoning:A57-Year-OldManWithStepwiseProgressiveParaparesis,SensoryLoss,UrinaryRetention,andConstipation[J].Neurology,.
[2]BlumenfeldH.Neuroanatomythroughclinicalcases.2nded.Sunderland,Massachusetts：SinauerAssociates,Inc..
[3]HardyTA.SpinalCordAnatomyandLocalization.Continuum；27：12-29.
[4]BrazisPWMJ,BillerJ..LocalizationinClinicalNeurology.6theded.Philadelphia：LippincottWilliamsWilkins,.
[5]ZalewskiNL.VascularMyelopathies.Continuum；27：30-61.
[6]LopezChiribogaS,FlanaganEP.MyelitisandOtherAutoimmuneMyelopathies.Continuum（MinneapMinn）；27：62-92.
[7]ThompsonAJ,BanwellBL,BarkhofF,etal.Diagnosisofmultiplesclerosis：revisionsoftheMcDonaldcriteria.TheLancetNeurology；17：-.
[8]KrauseMA,EnglishSW,ZalewskiNL.ClinicalReasoning：A70-year-oldmanwithrapidstepwiseparaparesisandsensoryloss.Neurology；94：e-e.
[9]ParksNE.MetabolicandToxicMyelopathies.Continuum；27：-.
[10]EberhardtO,KukerW,DichgansJ,WellerM.HSV-2sacralradiculitis（Elsbergsyndrome）.Neurology；63：-.
[11]SavoldiF,KaufmannTJ,FlanaganEP,ToledanoM,WeinshenkerBG.Elsbergsyndrome：Ararelyrecognizedcauseofcaudaequinasyndromeandlowerthoracicmyelitis.Neurology（R）neuroimmunologyneuroinflammation；4：e.
[12]Garcia-CaboC,MorisG.Suddenparaplegiaafterlumbarpunctureasaclueinthediagnosisofapatientwithspinalduralarteriovenousfistula.EurSpineJ；26：-.
[13]ZalewskiNL,RabinsteinAA,BrinjikjiW,etal.UniqueGadoliniumEnhancementPatterninSpinalDuralArteriovenousFistulas.JAMAneurology；75：-.
[14]RopperA,Martin,AS,Klein,JP..AdamsandVictorsPrinciplesofNeurology.10thed.ed：McGraw-HillEducation,.
[15]BhogalP,YeoLL,HenkesH,KringsT,SodermanM.Theroleofangiogenesisinduralarteriovenousfistulae：thestorysofar.Interventionalneuroradiology：journalofperitherapeuticneuroradiology,surgicalproceduresandrelatedneurosciences；24：-.
[16]DaviesNW,BrownLJ,GondeJ,etal.FactorsinfluencingPCRdetectionofvirusesincerebrospinalfluidofpatientswithsuspectedCNSinfections.Journalofneurology,neurosurgery,andpsychiatry；76：82-87.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：刘青山
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
